地方独立行政法人　総合病院国保旭中央病院 研修医・レジデント

第7回ASAHIクリニカルセミナーが12月17日から18日の日程で開催されました。1日目には外科手技、産婦人科の症例検討、臨床診断、循環器のケースカンファ、そして災害医療のセッションが行われました。災害医療では今年hotな話題である放射能の測定や被爆患者さんの扱いについて実習しました。産休中の指導医Dr.糟谷、五十嵐さんを中心とする放射線科の技師さんたちも大活躍でした。2日目には冬セミナーお馴染みの腹部エコーと、透析、小児科、神経所見のセッションが行われました。なんと同時進行で1日目には古川恵一先生の感染症カンファ、2日目には徳田安春先生の統計ワークショップがあり、研修医は自分の勉強をしつつ、空き時間にはセミナー参加者との交流を深めるという大変activeな2日間を過ごしました。この週末様々な意味で旭は燃えていました。クリスマスムードも漂い、本当に楽しい時間となりました。Happy Holidays!

Johns HopkinsよりSangeeta Sule先生をお招きしました。先生は内科、大人のリウマチ、小児、子供のリウマチと4つの分野でboard certifiedされています。米国には内科研修と小児科研修が組み合わされたプログラムがあり、4年間かけて内科と小児科を3ヶ月ずつ研修するそうです。Sule先生はこの研修を受け、内科、小児科の両方の科で指導医をされています。当院でも内科における症例検討でのご指導と、小児科における症例検討でのご指導とで大活躍でした。LectureではSLEについてお話頂きました。4つのboardでrecertifyされ続けるためには、試験を受けないで済む年は少ないそうです。このCombined Internal Medicine and Pediatrics Residency Programは日本にもあったら良いかもと考える一方で、日本が現在必修化している臨床研修のシステムと、研修が各科毎に分かれている米国のシステムとでは大きな違いがあり、また研修修了後にあるboard試験自体が存在しない日本では、簡単に真似ることはできないことかもしれないとも考えます。

専修医の金子陽恵先生が姉妹病院であるVA West LA Medical CenterにPhysical Medicine and Rehabilitationのエクスターン研修に行って来ました。最初の2週間は病棟、そしてその後の2週間は専門外来を見学しました。専門外来ではMS clinic、Falls clinic、 Wheelchair clinicなどと、かなり細分化されていて驚きました。またリハビリは医師、療法士、装具士、看護師、ソーシャルワーカーなど多職種で協力し合って成り立つ領域だということが実感できました。外来でも装具士やソーシャルワーカーが同席していることが多く、チームカンファレンスでも情報の共有がしっかりされていました。内科研修中にリハビリ科を見学できたのはとても貴重な経験となり、患者様の退院後の生活まで考えられるような医師になりたいと強く感じました。更に、研修の合間の週末に出かけた観光名所はどこもきれいなところばかりで、余暇の面でも想い出に残る海外研修でした。

2年次研修医を対象としたBoard Examinationを行いました。前回同様、ローテート済科で最低限取得されているべき知識、考え方が身についたかどうかをチェックし、その状況を個々にフィードバックしました。1年次にも一度行っているので、今回はその後にローテートした科の試験をそれぞれ受けました。その科にいる時はわかっていたことも、別の科に移っていく中で、記憶が曖昧になっていってしまうことは人間としてしかたのないことかもしれません。しかし、繰り返し復習の機会を得ることで、unsureになりつつあったことがdefiniteになっていき、そしてやがては確実に自分の知識となります。研修にもbooster shotは必要なのです。Board Examinationの後の夜景を眺めながらのretreatも楽しかったです。

専修医の亀田先生がThomas Jefferson University Hospital、Temple University Hospitalとフィラデルフィア市のTB Clinicにて感染症のエクスターン研修を行いました。Thomas Jeffersonでは感染症チームに所属し、HIV関連や移植関連を含めた多様のコンサルテーション症例を経験することができました。またHIV clinicやTB clinicでの外来診療見学を行い、より専門的な知識を得るとともに、きめ細やかな外来研修の良さを実感しました。ただ米国の病院では日本よりもはるかに耐性菌の問題が深刻で、逆に当院の耐性菌対策がよりうまくいっていることも実感できました。滞在中、Bostonで行われた米国感染症学会（IDSA）にも参加することができ、世界中から多数の医師が集まる中で、最新の情報から見聞を広めることができました。同時に、日本そして米国内から集まった日本人の先生方とも交流することができ、世界最大の感染症学会の一つであるIDSAで発表している日本人の先生方からは大変刺激を受けました。卒後3年目の段階で日米の医療を比較しながら、最新の知識を学ぶことができたことは、今後医師として研鑽を積んでいく上で大変貴重な経験となりました。

循環器内科の鈴木洋輝先生が当院姉妹病院であるVA West LA Medical Centerと、その研修提携施設であるCedars-Sinai病院へエクスターン研修に行ってきました。VAは米国内にいる軍関係者のための病院であり、患者様のほとんどは高齢男性です。循環器内科では、在ＬＡ、Asahi Alumni Association副会長で当院に毎年臨床及び研究の指導に来て頂いているFreny Mody先生をチーフとして、多数のresident、fellowが研修をしており、コンサルトチーム、CCU、心カテチーム、心不全チーム、不整脈チームと業務及び研修が分かれています。それぞれのチームでattendingが中心となり、研修医の指導にあたっていました。各チームの回診に参加しましたが、とても教育的であり一人一人の患者様について、指導医から丁寧な解説が加わっていました。またCedars-Sinai病院からは3年目から6年目までのfellowがローテートしており、切磋琢磨している姿が印象的でした。今回の経験を当院での今後の診療やeducation等の更なる向上に役立てていければと思います。

UCLAよりDaniel Uslan先生をお迎えしました。ご専門は感染症です。先生はUCLAでAntimicrobial Stewardship Programのdirectorを務めていらっしゃいます。当院初期研修医、専修医が持ち寄る症例の検討の他に、先生ご持参の症例も見せて頂きました。日本ではなかなか見ないようなレアな症例もシェアーさせて頂き、大変興味深いものでした。レクチャーではAntimicrobial Stewardship Programのdirectorの立場から、抗菌薬についてお話頂きました。"the right antibiotic"を"the right dose"で"the right time"に"the right duration"使用という基本ポイントからresistanceの問題まで幅広く講演して頂きました。抗菌薬の適正使用は耐性菌を制御するのに不可欠であるということを、改めて認識する講義でした。

旭にはJohns Hopkinsから多くのteaching facultyが来ています。10/3（月）にBaltimore市内Inner HarborのレストランにてFriends of AGH夕食会が開催されました。General Internal Medicine、Infectious Diseases、Geriatric Medicine、Rheumatology、Hospital Medicineと様々な分野から今までに旭に来た方、そしてこれから来る方が20名ほど集まりました。NO.1 Hospitalの座をずっとキープし続けているHopkins、教育に対するfacultyの意識は非常に高いと感じられます。そしてこの遠く離れた同じく教育に情熱を注ぐ指導医と、高い志をもって学ぼうとする研修医の集まる旭に来たいと思ってくれる方が多くいます。Sir William Oslerの精神を引き継ぐところとSir William Oslerの精神を目標とするところに深い交流がある。Coincidence? I think, not.

CPCが開催されました。M&Mは毎月開催されていますが、院外からコメンテーターを招くCPCは年数回の開催です。今回の症例プレゼンテーターは初期研修医2年次の川﨑圭史先生でした。「緊張する...。」と言いながらも堂々と"大震災後に呼吸困難を主訴に来院した70代男性"について発表しました。病名は"Organizing Pneumonia"でした。検査機器が発達した今日でもやはり、剖検をとり、最終診断をつけるということは大切であると考えます。

UCLAよりDr. Jason Napolitanoを招聘しました。先生はUCLA Hospitalist Serviceに所属しているhospitalistです。病棟業務を専門に行うhospitalistは米国ではsubspecialtyの一つとして認知されている職種です。よく考えるとここで日々研修医がしている病棟管理の仕事と同じ内容ですね。病院総合医の必要性が取り沙汰される日本でも、近い将来popularになってほしい専門です。病棟での症例検討、bedside teachingの他に、UCLAで先生が経験した珍しい症例についてもレクチャーして頂きました。先生の口癖は「心はいまだにレジデント」。UCLAでは医学生や研修医に教えている時間が楽しく、旭でのteachingの時間も大変楽しかったとのことです。

昨年に引き続き、所属を越え、総合的な診療をめざす医学生と若手医師の皆さんを対象としたセミナーを、旭中央病院と筑波大学附属病院水戸地域医療教育センターの共催で開催しました。今年のテーマは問診、理学的所見、臨床推論、心電図、補液、感染症、皮膚疾患、内科救急、消化器疾患でした。総合的な医療を展開していく上で基本となる領域を、各界で活躍されている先生方にご指導頂き、この2日間は楽しい勉強の場、そして全国各地から集まった同じmindを持った仲間との交流の場となりました。今年日程調整のできなかった方、来年お待ちしています！

実際に各科にどっぷりと入って見学するにはまだ少し早い5年生以下を対象とする「医学生のための旭中央病院見学会」を、年に数回開催しています。この夏は8月に開催しました。当院がどんな研修病院であるかというベースを知って頂くイベントです。午前中には、まず研修部長が病院の概要と研修プログラムの説明をし、次に実際の症例を検討するIntern Reportを体験して頂きます。その後はお弁当、研修医の案内による施設見学、研修医とのぶっちゃけトークと、1日で"旭"を体験して頂く盛り沢山な見学会です。次回の開催は10月8日ですので、興味のある医学生の方は是非ご参加下さい。

UCLAの放射線科よりDr. Fereidoun Abtinを招聘しました。ご専門は胸部です。ご滞在中は、臨床研究の最新知識から、研修医には欠かせない胸部単純写真の読み方まで、幅広く講義して下さいました。更にその合間に、現場で判断に困っているコンサルト症例の検討を行って頂きました。そして日中とは打って変わって、夜は美味な日本食を前に、医学に関する議論から世間話まで和気あいあいと語らいました。研修医、専修医だけでなく、当院放射線科、そして胸部外科のスタッフも交えて、非常にためになる、そしてEXCITINGな10日間でした。

AGHスクラブチーム参上！千葉県内で総合診療部門を有する教育病院が一堂に会し、東京国際フォーラムにて症例検討会を行いました。当院では実際に研修医が救急外来で経験した症例を、本人が提示し、グループに分かれた参加者に当院の初期・後期研修医がファシリテーターとしてつき、塩尻研修部長の指導の下検討をしました。千葉大ではお馴染み、生坂政臣先生が外来の臨床推論を指導して下さいました。一般参加者の皆さんにとっては楽しい勉強会となり、また学生参加者の皆さんには将来総合診療に興味を持って頂く機会となったことと思います。最近院外で症例検討をすることが多くなっていますが、タスクフォースとして参加する当院の初期・後期研修医にとっては、自分たちの到達度を確認し自信をつける機会ともなっています。

3月12日に来院予定でしたが、震災により飛行機がキャンセルされ延期になっていたMody先生ご夫妻の来院が再調整されました。この日程変更により、お二人には新本館を案内することができました。例年通り、Freny先生には循環器での症例検討と共同research、Cyrus先生には神経内科での症例検討でご指導頂きました。循環器とのclinical researchは、少しずつではありますが進展があります。次回のご来院は循環器学会に合わせたスケジュールとなります。

今年の1年次研修医向けセミナーのメニューは身体所見、産婦人科の救急、臨床推論、UCGでした。身体所見では塩尻研修部長の説明＆解説を聞きながら、二人組になり実際にパートナーを診察してみました。産婦人科の救急では自分が救急で女性を診るとき、産婦人科の専門医を呼ぶべき症状がどういった時であるかのヒントを得ることができました。臨床推論では２年次研修医が症例を提示し、グループに分かれた１年次研修医を３年次がファシリテーターとしてサポートしました。UCGでは実際に交代で被験者になり、エコーをあててみました。intensiveに勉強した後は成田のホテルでBBQを楽しみました。Mody先生ご夫妻も参加！

鑑別診断の考え方に興味のある医学生を対象にしたセミナー「鑑別診断塾②」を、東京で開催しました。旭の研修の一部が体験できる企画の第2回目です。前半のセッションでは「6△歳男性の腰痛」でしたが、皆さん腸腰筋膿瘍を鑑別にいれて正解を導けていました。今回のポイントは腰痛のred flagで、どういった腰痛が危険なのかを共有できたと思います。後半のセッションでは「7☆歳男性の右半身のしびれ」でした。主訴だけで脳血管障害を鑑別に入れてしまいがちですが、よくよく話を聞いてみると、右手から発症し右足、左足にも症状が進行していました。問診というのは本当に難しいですね。実際の臨床でもhistory takingの大切さを日々感じます。正解はmPA（ANCA関連血管炎）で、障害部位の推定がポイントでした。今回も非常に楽しい時間を過ごせました。今後も実際に体験した症例を基に診断塾を行っていきますので、臨床に興味がある方はぜひ参加してみて下さい。

教育研修部長の塩尻先生と親交の深い徳田安春先生には、毎年臨床研究デザインワークシートショップをして頂いています。この度はそれに関連して、文献検索とデータシート作成について丁寧に教えて頂きました。前半はPubMed による検索法を教えて頂き、実際にグループの代表が伝授して頂いたノウハウを活かして検索にトライしてみました。後半はExcel によるデータシート作成の技を教えて頂き、こちらのセッションでも別のグループの代表が実技をしてみました。PubMed もExcel も普段何気なく使っていますが、こんな風に使えるものだ、と目からうろこの勉強会でした。「ペーパーを書いてみたくなってきた。」「発表してみたくなってきた。」

第6回ASAHIクリニカルセミナーが6月4日から5日の日程で開催されました。今回は新本館完成後初めての開催ということで、タスクフォースも案内等が大変でした。しかし、やはり新しい建物の中で行うG染色（真っ白な床への液だれに注意！）やUCG（今回は携帯型コンパクトサイズも併用！）はいつもより新鮮でした。
レントゲン、小児科、CPC、皮膚科等のセッションに加え、今回は泌尿器のセッションを設けました。ERではACSお馴染みの体を動かす系のものではなく、今回は頭で考える系の内科ERを体験して頂きました、第7回目は12月の開催となります。

旭に定期的に来院する代表的なvisiting facultyと言えばシュロスバーグ先生です。当院ではregularであるので、多くの若手医師が感染症の症例を用意して、コンサルトの機会を今回も心待ちにしていました。感染症の中でも特にご専門とされるTBの症例では毎回適切なアドバイスを頂いております。
また、研修医たちが持ち寄る多くの症例を検討する他に"Infectious Gastroenteritis"と"Antibiotic Failure"のlectureもして頂きました。先生が書かれているテキストも当院では大変人気です。しかし買い切れない、読み切れないほどの冊数です。先生の楽しみは旭に来る毎に成長している研修医たちを見ることとのこと。

「鑑別診断の考え方」に興味のある医学生を対象にしたセミナーを、東京で開催しました。

旭に見学に来ると体験できるカンファですが、今回は場を移して鑑別診断の進め方を勉強して頂こうという企画です。前半のセッションでは問診のみで鑑別診断を考え、緊急度や頻度を考えながら議論を進めて行きます。

後半のセッションでは問診を元に鑑別診断をしぼり、鑑別ごとに予測される身体所見、検査を考えながら診断に迫ります。各グループについたファシリテーターのサポートの下、楽しい勉強会となりました。今回参加できなかった方は次回のご参加をお待ちしております！

当院では着任するやいなや即オリエンテーションが始ります。この10日間は朝から晩まで同期とずっと一緒に過ごすこととなり、交流を深める機会ともなります。医師の倫理、保険診療、クリニカルパス、DPCなどの講義、看護実習、検査実習、感染対策の実習、基本手技の実習など日々盛り沢山なプログラムに加え、今年も午前の部、夜の部と1日2回の青木眞先生による感染症の症例検討と講義がありました。青木先生をこんなに独占できるなんて贅沢なオリエンテーションです。

現実とは認めがたい状況を目の当たりにしながらも、こうして今日の日を、皆揃って迎えられたことは有り難いことです。物に恵まれた生活に慣れ、日頃当り前に思っていたことが実はそうではなかったということに気付き、感謝の気持ちを忘れずにいてほしいと思います。
今心の中にある、決意と希望の火は、今後目の前に立ちはだかるであろう幾多の困難を乗り越え、医療人として、また一社会人として、未来を切り開いて行く力になると信じています。
～Your journey begins here～

2年間の研修を無事終え、それぞれの道を歩み始める23名の平成21年度研修医に修了証書が授与されました。旭で経験した多くの症例は、どの分野の後期研修に進むにしてもgeneralityとして、今後の研修の基盤となるはずです。ベストレジデント賞は田頭保彰Dr.に、最高剖検賞は森本健司Dr.に贈られました。田頭Dr.と先の研究発表会でベストプレゼンテーション賞に選ばれた金子Dr.は当院内科で、森本Dr.は当院小児科で専修医（後期）研修を開始します。

平成21年度研修医による研究発表会が予定通り開催されました。統計の先生の御指導の下、皆統計処理のされた研究発表をしました。この発表内容を更にバージョンアップし、学会発表やペーパーの投稿に繋げる方が多く出ることを期待します。また今回の発表に限らず、医師として生きていく上で、researchをするために必要な統計学の知識を習得することは大切です。その意味でもこの研究発表会がspringboard的役割を果たしていると考えます。今年のベストプレゼンテーション賞は、金子陽恵Dr.の"悪性腫瘍術後に出現した孤立性肺結節の診断"に決定しました。

新医師臨床研修制度については、5年を目安に見直しがされており、最近も必修科目が変更されたり、地域医療の研修を行う施設の定義が一部変更されたりしています。しかし一番見直されなくてはならない部分とは、日本の臨床研修制度においては2年の研修修了後に総括的評価（Evaluation）をするシステムがないことではないかと考えます。例えば米国ではBoard Exam.があります。研修医はそれをパスするため、頑張って研修し、研修で得た知識、経験を自分のものにするよう努力します。日本にその制度がないにしても、各科ローテートで身につけるべき必要最低限の知識、考え方が修得されているかを確認し、修得状況をフィードバックすることはteaching hospitalの役目ではないでしょうか。自分の忘れてしまっていた部分を確認した後は、楽しいretreatです。一生懸命勉強した後の一杯は一段と美味しい！！

精神科専修医の石坂Dr.は精神科の地域医療に興味があり、そのシステムがしっかりしているVancouverへエクスターン研修に行ってきました。以下がコメントです。

「当院の精神科では、昨年より訪問を中心としたサービスを提供するAssertive community treatment（ACT）という多職種チームのモデルを行っており、患者さんの早期退院、再入院の防止を行っています。その中でも大切なポリシーであるリカバリーとストレングスという言葉があるのですが、Vancouverでは、それに従って、患者さんの病気だけでなく、本人の望む生活そのものに主眼を置いた治療が行われていました。医師とコメディカルとの連携や、病院と地域の連携が非常に良くとれており、患者さんを中心とした医療の実現に必要なことのヒントのようなものを得ることが出来たと思います。また、レジデントの教育も薬物療法、精神療法のどちらもバランス良く、しっかりと行われていたのが印象的でした。自分も少しでもそれに近づけるように今後の後期研修で頑張りたいと思いまいた。3年目で精神科医として、このような機会を得られたことは本当に理解ある当院の先生方やスタッフの皆さんのお陰だと思い、感謝しています。写真は病院の中のスタッフルームでの写真ですが、だれも白衣などのユニフォームを着ていないのも印象的でした。」

第5回ASAHIクリニカルセミナーが12月25日から26日の日程で開催されました。今回も全国各地から医学生や研修医の方が参加して下さいました。クリスマス休暇を返上して参加して下さった方々ですから、皆さん大変学ぶ意欲のある方々ばかりです。指導医の熱意のこもった各セッションでの盛り上がりは勿論のこと、初日の夜の懇親会でも多いに盛り上がり、3次会まで行われました。参加した方々の評価は上々で、多くの医学生、研修医の方に旭の教育の実際を知って頂く良い機会になったと信じています。

内科専修医のサッキャDr.が当院姉妹病院のVAWLAとCedars-Sinai Medical Centerへエクスターン研修に行ってきました。サッキャDr.は旭では２年間の初期研修を終えた後、現在専修医として内科の各セクションをローテートしています。LAでは志望科である循環器内科に的をしぼり、研修しました。米国滞在中Chicagoで開催されたAHAのミーティングに参加することもできました。
当院循環器内科スタッフの小寺先生、鈴木先生もAHAのミーティングに参加しており、現地で一緒に行動することができました。

平成22年度の研修医より、2ヶ月に一度振り返り面談を行っています。臨床研修制度の改定があり、必修科目が少なくなったにもかかわらず、到達目標は以前と変化がなく、またレポート提出必須項目も変わっていません。たとえ当該科をローテートしなくてもその科に関わるレポートを書かなくてはならないというdutyがついてきます。塩尻教育研修部長が、研修手帳をチェックしつつ経験した項目を一緒に確認していきます。この際、メンタルのチェックや反省点、目標も確認します。